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前言

      台灣目前已經獲得健保給付之物相似性藥品共17個品項¹，理論上這些藥品應可流通於醫療院所、由醫師開立處方、被病人所使用。根據2020年的報告顯示，目前生物相似性藥品之使用，僅有infliximab之生物相似性藥品使用有上升趨勢。²

       為了解台灣的醫療院所在生物相似性藥品的引進及使用是否存在其他相關的疑慮，學會也初步調查台灣醫學中心在生物相似性藥品的進藥相關規範，未來會繼續進行不同層級之醫院調查，以了解整體狀況。

      根據過去之調查顯示，醫療專業人員及病人對於生物相似性藥品的認識仍有不足之處，需要更全面的認知教育。³ 本學會與臨床藥學會為提升藥師對於生物相似性藥品之基本認識，共同於3/27舉辦『撥雲見日 迷思破解 生物相似性藥品法規研討會』，主題涵蓋生物相似性藥品之科學、法規、政策面的介紹，並進行互動答題，提供藥師持續教育之學分。

      依照建言書⁴過去結論，本學會於4/27日參與食藥署與藥業公協學會溝通協商會議，實質提出支持食藥署修正網頁及查驗登記基準中之生物相似性藥品定義，特於此報導相關論點，提供各界參考。

本期彙報內容主要涵蓋以下三點：

       一、 台灣醫學中心生物相似性藥品之進藥規範總覽 

       二、 撥雲見日 迷思破解 生物相似性藥品法規研討會 

       三、 生物相似性藥品定義修正之建議 


一、 台灣醫學中心生物相似性藥品之進藥規範總覽 ：

  本學會針對台灣所有醫學中心(合併分院後共18家)之生物相似性藥品進藥規則，蒐集公開資訊，截至2021年3月底，結果如表1與表2：

 

 

  調查結果顯示，近九成醫學中心皆將生物相似性藥品以新進藥品方式引進，使生物相似性藥品可與原廠藥併存於醫院中，雖然與生物相似性藥品為仿製品的觀念相左，但是結果是符合提供醫師、民眾更多選擇的概念。此外，六成以上的醫學中心要求其他醫院之使用證明；約二成需要先進行試用計畫。交叉分析顯示以新進藥品規範的醫學中心，37%要求至少包含與一般新藥進藥不同的規範，而且要求其他醫院已經採用的經驗。初步結論：各醫學中心願意將生物相似性藥品併存在醫院處方集中，提供醫師與病人有更多選擇，但是對於生物相似性藥品的信心可能不足，所以，採取與一般新進藥品相等或更高的標準來評估是否進用。

二、撥雲見日 迷思破解 生物相似性藥品法規研討會 ：

 

  本次研討會現場出席89人、線上出席135人，多為北北基之醫院與業界藥師。現場互動答題多為課前測驗題，正確率平均為47.6%，顯示在對於生物相似性藥品的基本認識上，仍有進步的空間。以下為當天研討會觀眾提問以及互動答題的討論之重要議題，與專家的解答與說明。

 

 

 

  根據我國生物相似性藥品查驗登記基準，轉成一般口語，我們所談的生物相似性藥品，是經過生物技術(例如運用經過重組DNA技術之活細胞)製造之生物藥品，於品質、安全及療效，與我國核准之原開發廠商之生物藥品（或參考藥品）相似。不適用疫苗、血液或血漿衍生製劑，以及如基因或細胞治療產品等。上述定義只有提及相似的特質，容易造成醫療人員與民眾誤解，認為生物相似性藥品之療效與原廠藥並不相等，本學會已經提出建議給台灣食藥署，修改此定義。

   

  生物藥大多是蛋白質，蛋白質結構可以分成四級，而生物相似性藥品在第一級結構（氨基酸序列）必須跟參考藥品完全相同。然而在第二級～第四級結構上相似，以整體分子結構而言，生物相似性藥品與原開發藥高度高度相似，但是兩者之治療效果則不具臨床上有意義的差異。

  

 

 

  亦即證明生物相似性藥品與參考藥品間的相等性，藉此再確認結構分析與生物功能的高度相似，確實在臨床試驗也證實了。例如腫瘤療效方面的臨床比較性試驗，其研究之終點並非如同新生物製劑確認療效時，所使用之整體存活期（overall survival, OS），而是採用較短期、與藥品特性密切相關的療效指標，例如反應率（response rate）、客觀反應率（Objective response rate, ORR）等指標⁵來偵測其與參考藥品之間是否存在具臨床意義的差異。另外，在臨床試驗中，也會蒐集一些相關的臨床結果，主要用來補充說明其相似性。

 
   

  當生物相似性藥品已確立其與參考藥品之療效並“不具臨床意義的差異”後，對於增加參考藥品之其他適應症，法規單位接受適應症外推的方式，以避免不必要而重複的臨床試驗。

      適應症外推，必須考量不同適應症所涉及的作用機轉是否相同、免疫原性、不同族群使用之安全性等。因此，生物相似性藥品廠商提供合乎邏輯的證據佐證，根據整體的證據加上外推合理性論述，經審查單位確認適當且安全無虞後，才可適應症外推。如推論有困難，應提供額外的臨床比較性試驗證明。

 
   

  生物相似性藥品的核准適應症不得超出參考藥品之核准適應症，最多只可和參考藥品獲得相同範圍的適應症。若生物相似性藥品欲研究其他額外的適應症，則必須重新以新藥申請(另外取一個商品名)，證明其療效才能核准上市。若生物相似性藥品療效高於參考藥品，則必須針對安全性的疑慮提出說明。

 
   

  依照藥師法及全民健康保險醫療辦法第 26 條：「醫師處方之藥品未註明不可替代者，藥師（藥劑生）得以相同價格或低於原處方藥物價格之同成分、同劑型、同含量其他廠牌藥品或同功能類別其他廠牌特殊材料替代，並應告知保險對象。」並未禁止，但基於生物製劑之特質，以及醫師、病人之信心未建立前，現階段並不建議藥師直接以生物相似性藥品進行替代。

 
   

 在食藥署未修訂定義前，不建議使用「相同」一詞，因為名稱已經十分明顯，但可以詳細向病人解釋，生物相似性藥品之活性成分與原廠藥高度相似，僅在一些不影響活性的結構及非活性之藥品製劑成分上有微小差異，且跟原廠藥相比，生物相似性藥品在效價與安全性上不具臨床意義的差異。

 
   

  原則上，若醫院同時具有生物相似性藥品及原廠參考藥品，不論是未使用此生物藥的新病人或原先使用原廠藥轉換成生物相似性藥品之病人，建議由醫師先與病人進行詳細的諮詢與溝通，並進行臨床評估後為之。若藥品具自費價差，可向病人解釋生物相似性藥品之正確知識及價格差異，並配合醫師臨床評估後進行最終選擇。

 
   

  本學會去年提出的建言書第九章-總結及建議⁴中即提到，現行支付制度缺少實質誘因，如：

1. 制定生物相似性藥品收益共享機制，節省藥費之一定比例用於提供積極使用生物相似性藥品之醫院獎勵補助。 
2. 生物相似性藥品加計專款，因應使用生物相似性藥品轉換所衍生的相關衛教、勞務成本之專款專付。
 

 上述誘因機制，可促進生物相似性藥品之使用，其節省之花費，除了可以挹注健保財務缺口，並可用鼓勵新藥引進，以及建立我國生物相似性藥品使用之真實世界證據。但目前健保並未制定政策，鼓勵生物相似性藥品之使用。